【簡(jiǎn)介：】本篇文章給大家談?wù)劇讹w機(jī)故障檢修》對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)各位有所幫助。本文目錄一覽：
1、飛行威脅與差錯(cuò)管理


2、為什么波音飛機(jī)總是機(jī)頭觸地


3、是什么原因?qū)е铝藮|航墜

本篇文章給大家談?wù)劇讹w機(jī)故障檢修》對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)各位有所幫助。

本文目錄一覽：

• 1、飛行威脅與差錯(cuò)管理
• 2、為什么波音飛機(jī)總是機(jī)頭觸地
• 3、是什么原因?qū)е铝藮|航墜毀？墜毀之前飛機(jī)上到底發(fā)生了什么？
• 4、要控制本單位事故的發(fā)生,應(yīng)該做哪些工作?
• 5、求一篇航空維修管理的論文

飛行威脅與差錯(cuò)管理

飛行威脅與差錯(cuò)管理

威脅是駕駛艙機(jī)組人員在日常的飛行期間必須加以處置的外部情況。下面是我為大家分享飛行威脅與差錯(cuò)管理，歡迎大家閱讀瀏覽。

一、威脅和差錯(cuò)概述

威脅

威脅是駕駛艙機(jī)組人員在日常的飛行期間必須加以處置的外部情況。這種情況增加了飛行操作的復(fù)雜程度，并在一定程度上構(gòu)成了對(duì)飛行安全的威脅。威脅是可能被預(yù)料到的(如：從云的形狀判斷前方的天氣)，因此機(jī)組可以事先通報(bào);威脅也可能是沒(méi)有預(yù)計(jì)的(如：晴空顛簸)，由于是突然發(fā)生，事情沒(méi)有任何警報(bào)。外部威脅可能較大，也可能較小。

非駕駛艙人員產(chǎn)生的差錯(cuò)認(rèn)為是外部威脅。比如：如果駕駛艙人員發(fā)覺(jué)地面指揮人員也發(fā)出的指令錯(cuò)誤，這將被登陸為外部威脅，而不是差錯(cuò)，機(jī)組不是差錯(cuò)源(盡管他們必須對(duì)其加以處置，正如他們要對(duì)任何外部威脅加以處置一樣)。非駕駛艙人員的差錯(cuò)被登陸為外部差錯(cuò)的例子有：機(jī)組人員發(fā)現(xiàn)的指揮人員放行指令的差錯(cuò)，地面人員燃油加裝的差錯(cuò)，以及飛機(jī)設(shè)備狀態(tài)和飛機(jī)記錄簿上不相符的差錯(cuò)。

差錯(cuò)

駕駛艙機(jī)組人員差錯(cuò)被界定為導(dǎo)致背離組織或機(jī)組意圖或預(yù)期的機(jī)組人員作為或不作為。飛行過(guò)程中的差錯(cuò)往往降低安全系數(shù)，并增加事故或事故征候的概率。差錯(cuò)可以界定為未遵守條例、標(biāo)準(zhǔn)操作程序和政策，以及背離機(jī)組、飛行部或飛行指揮人員的預(yù)期。所以差錯(cuò)可能是較小(挑搓了氣壓值，但很快就糾正了過(guò)來(lái))，也可能較大(忘了做一份重要的檢查單)。

我們把標(biāo)準(zhǔn)操作程序和檢查單設(shè)定為正確和安全飛行的標(biāo)準(zhǔn)。飛行檢察員如果觀察到背離標(biāo)準(zhǔn)操作程序或檢查單的情況，就會(huì)把這種背離界定為差錯(cuò)。如果一名飛行員不知道如何正確的執(zhí)行某一程序或不能按照預(yù)期的方式控制航空器，飛行檢查員也會(huì)認(rèn)為這是一種差錯(cuò)。

背離指揮人員預(yù)期也被界定為機(jī)組差錯(cuò)。但有時(shí)機(jī)組人員背離指揮人員的意圖(如：加起落目視落地時(shí)，故意把三邊飛的稍長(zhǎng)點(diǎn)，以給五邊做調(diào)整留的更大余度)，這種背離了指揮人員的意圖，但并沒(méi)有增加危險(xiǎn)的行為將不被確定為差錯(cuò)。然而如果機(jī)組違反操作規(guī)定或者違反指揮人員的意圖不必要的增加了飛行的危險(xiǎn)，它將被確定為一種差錯(cuò)。在訓(xùn)練飛行中有許多標(biāo)準(zhǔn)操作程序未予以界定決斷點(diǎn)，不過(guò)只要機(jī)組做出的決定不必要的增加了飛行的危險(xiǎn)性，它就會(huì)被界定機(jī)組差錯(cuò)。

機(jī)組的差錯(cuò)可能不會(huì)產(chǎn)生任何后果，此外差錯(cuò)可能是故意的，也可能是無(wú)意的，正如界定所示，如果機(jī)組的作為是適當(dāng)?shù)幕蛘邩?biāo)準(zhǔn)操作程序中規(guī)定的，則不作為也會(huì)被界定為差錯(cuò)。

我們按照差錯(cuò)的類(lèi)別可以將機(jī)組的差錯(cuò)分為五類(lèi)：

1 故意不遵守規(guī)定的差錯(cuò)，故意偏離條例或飛行程序(如：故意偏離航線)。

2 程序性差錯(cuò)，在執(zhí)行條例或飛行程序上出現(xiàn)偏離，意圖是正確的，但執(zhí)行有缺陷(如：放錯(cuò)襟翼的角度)。這類(lèi)差錯(cuò)還包括機(jī)組忘記做某事的差錯(cuò)。

3 通信錯(cuò)誤。在機(jī)組人員之間或與外部機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)傳達(dá)錯(cuò)誤、解釋錯(cuò)誤或未傳達(dá)相關(guān)信息。

4 熟練性上的差錯(cuò)。知識(shí)或精神運(yùn)動(dòng)(桿舵技術(shù))技能缺陷。

5 運(yùn)行決斷差錯(cuò)。條件或承運(yùn)人的程序中未做標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定的，并且不必要的危機(jī)安全的差錯(cuò)。若要?dú)w類(lèi)為運(yùn)行決斷差錯(cuò)必須至少存在以下三種情況之一：

(1)機(jī)組已擁有在運(yùn)行上更合理更加保守的選擇，但決定不予采用;

(2)沒(méi)有將決斷表達(dá)出來(lái)，因此未能在機(jī)組成員間共享;

(3)機(jī)組應(yīng)當(dāng)是有時(shí)間的，但未有效利用這一時(shí)間來(lái)評(píng)估所做決斷。

機(jī)組對(duì)差錯(cuò)可能做出的三種反應(yīng)：

1 阻止：飛行機(jī)組做出積極的反應(yīng)，差錯(cuò)被查出并被控制在產(chǎn)生無(wú)關(guān)緊要的后果范圍內(nèi)。

2 加重：飛行機(jī)組做出的反應(yīng)是查出差錯(cuò)，但機(jī)組的作為或不作為使得該項(xiàng)差錯(cuò)誘發(fā)了新的差錯(cuò)，非期望的航空器狀態(tài)，事故征候或事故。

3未出反應(yīng)：飛行機(jī)組對(duì)差錯(cuò)未做出反應(yīng)，因?yàn)樵擁?xiàng)差錯(cuò)或被忽視或未被查出。

差錯(cuò)后果取決于機(jī)組的反應(yīng)，根據(jù)機(jī)組反應(yīng)可能誘發(fā)三種差錯(cuò)后果。

1 無(wú)關(guān)緊要：這是一種差錯(cuò)先前引起的危險(xiǎn)得到減輕的后果。

2 非期望的航空器狀態(tài)：這是一種使航空器不必要的處于一種受到危及的境地，從而增加了安全風(fēng)險(xiǎn)的后果。

3 增加差錯(cuò)：這是一種有前一差錯(cuò)引起的或與前一差錯(cuò)有密切聯(lián)系的后果。

機(jī)組將航空器置于不必要的危險(xiǎn)境地時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生非期望的航空器狀態(tài)，如：高度或航跡的偏離就是構(gòu)成不必要危險(xiǎn)的一種非期望的航空器狀態(tài)。非期望的航空器狀態(tài)可能由于機(jī)組的作為或不作為(差錯(cuò))而產(chǎn)生。

如果有非期望的航空器狀態(tài)，則總會(huì)存在造成這種非期望的機(jī)組差錯(cuò)。這種差錯(cuò)可能是通信錯(cuò)誤，不熟練，決策水平低下或故意違反條例。非期望的航空器狀態(tài)還可能由于設(shè)備故障，指揮人員指令的錯(cuò)誤。這些都與機(jī)組差錯(cuò)沒(méi)有關(guān)系，被視為外部事件。

機(jī)組可能對(duì)非期望航空器狀態(tài)做出的三種反應(yīng)：

1 減輕。機(jī)組對(duì)非期望的航空器狀態(tài)做出積極的反應(yīng)，從而使危險(xiǎn)減輕，航空器從非期望的航空器狀態(tài)回到安全的飛行狀態(tài)。

2 加重。機(jī)組的反應(yīng)是查出了非期望的航空器狀態(tài)，但機(jī)組的作為或不作為使得該狀態(tài)誘發(fā)了新的差錯(cuò)，事故或事故征候。

3 未作反應(yīng)。飛行機(jī)組對(duì)非期望的航空器狀態(tài)未做積極反應(yīng)，因?yàn)樵摖顟B(tài)或被忽視或未查出。

非期望的航空器狀態(tài)可能產(chǎn)生的三種后果：

1 恢復(fù)。這是一種表明非期望的航空器狀態(tài)先前造成的危險(xiǎn)得以減輕的結(jié)果。

2 最終狀態(tài)/事故征候/事故。任何非期望的結(jié)局，該結(jié)局以最終的負(fù)面結(jié)果結(jié)束該活動(dòng)序列。

3 增加差錯(cuò)。飛行機(jī)組的作為或不作為導(dǎo)致駕駛艙機(jī)組的另一差錯(cuò)或與其有密切聯(lián)系的差錯(cuò)。

飛行中進(jìn)行威脅與差錯(cuò)管理的意義

在航空系統(tǒng)中，威脅可以引起為差錯(cuò)，如果沒(méi)有對(duì)“威脅”進(jìn)行有效的.管理，差錯(cuò)將會(huì)出現(xiàn);如果沒(méi)有對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行及時(shí)有效的管理，它會(huì)隨著時(shí)間的延續(xù)不斷擴(kuò)展。一個(gè)簡(jiǎn)單無(wú)意識(shí)的差錯(cuò)可能會(huì)引發(fā)差錯(cuò)的連鎖反應(yīng)而造成不安全事件。

差錯(cuò)所造成的負(fù)面影響，在條件發(fā)生變化后會(huì)產(chǎn)生新的差錯(cuò)，繼而形成連鎖反應(yīng)，以至于最終造成事故。

根據(jù)海恩法則：事故、事故征候與關(guān)鍵差錯(cuò)間的連鎖反應(yīng)，可以用比例的關(guān)系表述出現(xiàn)，事故、事故征候和關(guān)鍵差錯(cuò)之比為1∶29∶300。

既然威脅可能引起差錯(cuò)，差錯(cuò)可能導(dǎo)致事故，飛行員就應(yīng)當(dāng)具備對(duì)威脅和差錯(cuò)的管理能力。在航空運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)，規(guī)范的差錯(cuò)管理工具有標(biāo)準(zhǔn)的操作程序、簡(jiǎn)令、檢查單、喊話、交叉檢查、近地警告系統(tǒng)等等，這些都可以對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行有效的管理。但是一旦差錯(cuò)穿過(guò)層層“壁壘”，事故癥候或事故就會(huì)發(fā)生。

所謂對(duì)飛行中威脅和差錯(cuò)的管理，就是用人為因素學(xué)的方法對(duì)飛行中存在的威脅和差錯(cuò)的問(wèn)題進(jìn)行探索。為此，通過(guò)各方面的實(shí)踐，找出種種預(yù)防事故的方法，再精益求精地選擇出最佳方法就是最重要的課題，最終達(dá)到提高安全標(biāo)準(zhǔn)的目的。

二、用SHEL對(duì)飛行中的威脅分類(lèi)

SHEL模型：飛行過(guò)程中所必須接觸并受其影響的四個(gè)方面。

在飛行中威脅和差錯(cuò)列舉。

威脅：惡劣天氣，地形，交通——空中或地面擁擠，航空器故障，自動(dòng)設(shè)備有問(wèn)題或故障，通信問(wèn)題，復(fù)飛，機(jī)動(dòng)飛行，中斷起飛，指揮人員的命令，苛求的指令，指揮人員的差錯(cuò)，指揮人員語(yǔ)言困難，指揮人員的非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，無(wú)線電擁堵，類(lèi)似的呼號(hào)，維修差錯(cuò)，地面人員差錯(cuò)，其他威脅。

差錯(cuò)：不正確的航空器構(gòu)形——飛行操縱、襟翼，起落架，不正確的航空器構(gòu)形——燃油增壓泵、著陸燈、儀表，不正確的航空器構(gòu)形——自動(dòng)設(shè)備，前往錯(cuò)誤的跑道，滑行路線錯(cuò)誤，垂直偏差，橫向偏差，速度過(guò)高，速度過(guò)低，粗猛的航空器操縱，坡度過(guò)大，繼續(xù)著陸——不穩(wěn)定的進(jìn)近，高、飄、跳著陸，過(guò)多偏離中心線著陸，過(guò)多偏離接地帶著陸，其它非期望狀態(tài)。

用SHEL模型對(duì)飛行中常見(jiàn)的威脅分類(lèi)。

人——硬件：.航空器故障(發(fā)動(dòng)機(jī)等硬件設(shè)備的故障)。

人——軟件：自動(dòng)設(shè)備有問(wèn)題或故障，通信問(wèn)題。

人——環(huán)境：惡劣天氣，地形，交通——空中或地面擁擠。

人——人：機(jī)動(dòng)飛行，中斷起飛，指揮人員的命令，苛求的指令，指揮人員的差錯(cuò)，指揮人員語(yǔ)言困難，指揮人員的非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，無(wú)線電擁堵，類(lèi)似的呼號(hào)，維修差錯(cuò)，地面人員差錯(cuò)。

差錯(cuò)是飛行員自己犯的錯(cuò)誤，是自身的原因。

三、飛行中對(duì)威脅和差錯(cuò)的管理方法

根據(jù)飛行訓(xùn)練中常面臨的威脅和飛行中常犯的差錯(cuò)，總結(jié)出以下對(duì)飛行訓(xùn)練中威脅和差錯(cuò)管理的方法。

(一)努力提高飛行員的綜合素質(zhì)。

1 思想素質(zhì)。使其樹(shù)立正確的人生觀、世界觀、價(jià)值觀，養(yǎng)成良好職業(yè)道德和敬業(yè)精神。

2 心理素質(zhì)。在空中，(特別是飛機(jī)起飛和著陸)，飛行員無(wú)時(shí)無(wú)刻不與偏差、錯(cuò)誤、困難甚至危險(xiǎn)進(jìn)行斗爭(zhēng)，他必須具備勇敢、果斷、機(jī)智、靈活，“臨危不亂、遇險(xiǎn)不驚”的心理素質(zhì)。

3 技術(shù)素質(zhì)。加大飛行員在飛機(jī)模擬機(jī)上訓(xùn)練的力度，可根據(jù)飛機(jī)模擬機(jī)特點(diǎn)有計(jì)劃地安排重點(diǎn)、難點(diǎn)和特情處置訓(xùn)練科目，力求達(dá)到熟知特情發(fā)生的特定環(huán)境和各種因素。

(二)加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。反對(duì)一切“松”、“懶”、“散”現(xiàn)象，杜絕因此而產(chǎn)生的人為差錯(cuò)的出現(xiàn)。徹底糾正那種有章不循、盲目蠻干、只圖省事、缺乏責(zé)任感的不良作風(fēng)。

(三)加強(qiáng)組織管理。從航空飛行駕駛安全的全局和宏觀控制的角度出發(fā)，在考慮人為差錯(cuò)時(shí)，應(yīng)改變往往從個(gè)體而不是從整體上進(jìn)行考慮分析的管理方式，更重要的是要從管理系統(tǒng)中分析和發(fā)現(xiàn)缺陷和漏洞，找出差錯(cuò)的根本原因。

(四)加強(qiáng)考核制度。提高考核標(biāo)準(zhǔn)。

(五)加強(qiáng)訓(xùn)練指導(dǎo)。在檢查指導(dǎo)過(guò)程中重點(diǎn)注意：質(zhì)量把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正;要進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的傳、幫、帶;解決技術(shù)難點(diǎn);摸索規(guī)律、以點(diǎn)代面、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

在飛行的威脅和差錯(cuò)管理中，沒(méi)有捷徑可走。只有一條通路可走，就是大量而系統(tǒng)地接受與消化別人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn);深入研究、總結(jié)和掌握航空飛行的客觀規(guī)律，認(rèn)真分析本單位實(shí)際情況，采取積極有效的措施，并堅(jiān)決地予以落實(shí)。

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為什么波音飛機(jī)總是機(jī)頭觸地

現(xiàn)代大中型飛機(jī)通常有可收上、放下的左右機(jī)身起落架（俗稱(chēng)主起落架）和前起落架及其可開(kāi)啟、關(guān)閉的起落架艙門(mén)。

飛機(jī)的起落架，顧名思義，它是飛機(jī)與機(jī)場(chǎng)道面相接觸，供飛機(jī)地面停放時(shí)的支撐和起飛、降落時(shí)的滑跑傳動(dòng)。

通常，起落架及其艙門(mén)的運(yùn)作由液壓動(dòng)力驅(qū)動(dòng)；而運(yùn)作的控制是由駕駛艙內(nèi)的“起落架手柄”來(lái)操控。

當(dāng)“起落架手柄”置于“放下”（DN）位，起落架艙門(mén)首先開(kāi)啟，而后起落架松鎖、放下、鎖定，最后起落架艙門(mén)關(guān)閉。

當(dāng)“起落架手柄”置于“收上”（UP）位，起落架艙門(mén)首先開(kāi)啟，而后起落架收起、鎖定，最后起落架艙門(mén)關(guān)閉。

簡(jiǎn)單講，飛機(jī)的起落架有“放下”和“收上”兩個(gè)狀態(tài)；無(wú)論是收上還是放下起落架，總是先開(kāi)艙門(mén)、后關(guān)艙門(mén)。

飛機(jī)在地面停放狀態(tài)，前起落架無(wú)意中收起，飛機(jī)失去前支撐點(diǎn)，造成飛機(jī)機(jī)頭觸地。結(jié)果是飛機(jī)結(jié)構(gòu)受損、局部設(shè)備報(bào)廢，修復(fù)費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)千萬(wàn)，某些飛機(jī)因此就地報(bào)廢。

這種情況，通常列為航空維修地面人為差錯(cuò)事件。它是工作者、管理者都不期望出現(xiàn)卻又時(shí)有發(fā)生的事。

以盧森堡貨運(yùn)航空的事件為例：我認(rèn)為，這是由多重因素促成的人為差錯(cuò)事件。

1.盧森堡貨運(yùn)航空公司的LX-TCV飛機(jī)延誤抵港

2006年1月24日，盧森堡貨運(yùn)航空公司LX-TCV號(hào)波音747-4R7F型貨機(jī)，執(zhí)行貨運(yùn)航班：CV798/799；

計(jì)劃抵達(dá)（上海浦東機(jī)場(chǎng)）時(shí)間：1月24日21:45；

計(jì)劃離港（上海浦東機(jī)場(chǎng)）時(shí)間：1月25日00:15；

實(shí)際抵港時(shí)間：1月25日02:36；

預(yù)計(jì)離港時(shí)間：1月25日05:27。

LX-TIC飛機(jī)延誤到港近5個(gè)小時(shí)，是與本事件相關(guān)的第一個(gè)顯性的因素。地勤工作人員無(wú)為地等待、耗磨時(shí)間、身心疲憊，為本事件發(fā)生埋下了伏筆。

2.廈門(mén)太古上海機(jī)務(wù)工程部地勤人員發(fā)現(xiàn)該機(jī)前起落架艙門(mén)不能正常打開(kāi)

當(dāng)天，共有A、B兩名工程師和A、B、C三名機(jī)械員執(zhí)勤。

該機(jī)1月25日凌晨02:57?？康?37號(hào)機(jī)位。

為裝載貨物和為飛機(jī)補(bǔ)充燃料等地面勤務(wù)工作，需將該機(jī)拖至第304號(hào)機(jī)位。拖動(dòng)飛機(jī)之前，需安插好各起落架地面安全鎖銷(xiāo)，以防止起落架意外收起。

當(dāng)值機(jī)械員A試圖開(kāi)啟前起落架艙門(mén)，以便于安插前起落架地面鎖銷(xiāo)。在勤務(wù)中，發(fā)現(xiàn)該機(jī)前起落架艙門(mén)不能正常打開(kāi)。

正常情況下，“拉下”（pull down）前起落架艙門(mén)的“地面開(kāi)門(mén)手柄”，艙門(mén)鎖鉤脫開(kāi)、前起落架艙門(mén)作動(dòng)器內(nèi)的液壓被釋放，艙門(mén)靠重力松脫即可開(kāi)啟（業(yè)界稱(chēng)之為手動(dòng)開(kāi)艙門(mén)）。此時(shí)，即使再將該手柄推回至收起位，該起落架艙門(mén)也不會(huì)關(guān)閉，因?yàn)殛P(guān)閉起落架艙門(mén)需要液壓動(dòng)力驅(qū)動(dòng)。不過(guò)，若將該手柄滯留于“拉下”位，當(dāng)飛機(jī)正常起飛收起起落架后，起落架艙門(mén)也會(huì)隨動(dòng)關(guān)閉。當(dāng)然，這種狀況是不允許存在的。

該機(jī)前起落架艙門(mén)未能手動(dòng)打開(kāi)，同時(shí)，“拉下”的前起落架艙門(mén)“地面開(kāi)啟手柄”也不能推回復(fù)位。由此，發(fā)現(xiàn)該機(jī)前起落架艙門(mén)開(kāi)啟、關(guān)閉功能存在故障。

隨后，由機(jī)械員B執(zhí)行安插好前起落架地面鎖銷(xiāo)；再進(jìn)行拖動(dòng)飛機(jī)。該機(jī)大約在1月25日凌晨04:00，被拖至304號(hào)機(jī)位，在此處裝載貨物和添加燃油。

責(zé)任工程師A得到“發(fā)現(xiàn)故障”報(bào)告，確認(rèn)所有“起落架地面鎖銷(xiāo)”在位之后，到駕駛艙“接通”1號(hào)電動(dòng)液力泵的控制電門(mén)、向1號(hào)液力系統(tǒng)提供液壓動(dòng)力，再“超控”移動(dòng)“起落架手柄”至“收上”（UP）位停放，以此方式打開(kāi)了前起落架艙門(mén)（業(yè)界稱(chēng)之為應(yīng)急方式）。

波音系列飛機(jī)的“起落架手柄”設(shè)計(jì)有“放下”、“斷開(kāi)”、“收上”三個(gè)位置。

飛機(jī)在地面停放狀態(tài)，該手柄被鎖定限制不能提至“收上”位。而“起落架手柄”的旁邊，另設(shè)有一個(gè)“人工超控按鈕”，當(dāng)飛機(jī)維修工作需要或處于應(yīng)急狀況，可以按下這個(gè)“超控按鈕”、同時(shí)提起“起落架手柄”置“收上”（UP）位。

一旦起落架手柄置于“收上”位，又接通了1號(hào)液力系統(tǒng)的液壓動(dòng)力，如前所述，飛機(jī)的起落架艙門(mén)便會(huì)開(kāi)啟。

之后，工程師A再“斷開(kāi)”1號(hào)液力系統(tǒng)，并在控制電門(mén)處掛上警示標(biāo)牌——防止他人隨意接通液力系統(tǒng)而導(dǎo)致前起落架艙門(mén)意外關(guān)閉狀況的發(fā)生，以便他們安全地在前起落架艙內(nèi)進(jìn)行排除故障工作。

這是本事件的第二個(gè)顯性因素。該故障的狀況、難易程度；地勤工作人員除完成例行工作之外，不知還要有多少附加工作。

3.機(jī)務(wù)工程人員檢查發(fā)現(xiàn)：該機(jī)前起落架艙門(mén)鎖作動(dòng)器上的一個(gè)“安全螺栓”丟失

安全螺栓丟失，造成前起落架艙門(mén)不能正常打開(kāi)；同時(shí)，前起落架艙門(mén)“地面開(kāi)啟手柄”亦不能復(fù)位。

經(jīng)向盧森堡貨運(yùn)航空本部維修控制部門(mén)報(bào)告——報(bào)告發(fā)現(xiàn)問(wèn)題情況、詢(xún)問(wèn)丟失的“安全螺栓”的件號(hào)；聯(lián)絡(luò)——聯(lián)絡(luò)場(chǎng)站航材庫(kù)房，查找無(wú)有合格備件；再傳遞資料信息至盧森堡航空本部維修控制部門(mén)；幾經(jīng)周折，同意用其他螺栓代替丟失的安全螺栓，作為臨時(shí)處理。

完成上述工作并進(jìn)行了前起落架艙門(mén)開(kāi)啟、關(guān)閉功能測(cè)試：通過(guò)接通液壓動(dòng)力系統(tǒng)和移動(dòng)“起落架手柄”從“收上”位移至“放下”位——起落架艙門(mén)會(huì)關(guān)閉；從“放下”位移至“收上”位——起落架艙門(mén)會(huì)開(kāi)啟。功能測(cè)試結(jié)果是滿(mǎn)意的，而且，前起落架艙門(mén)“地面開(kāi)啟手柄”也可以復(fù)位了。

前起落架艙門(mén)鎖作動(dòng)器的安全螺栓安裝完好、“地面開(kāi)啟手柄”復(fù)位之后，在地面狀態(tài)，只要在駕駛艙內(nèi)接通1號(hào)液力系統(tǒng)的液壓動(dòng)力，前起落架的艙門(mén)就會(huì)關(guān)閉；而扳動(dòng)“起落架手柄”，控制前起落架艙門(mén)的開(kāi)啟、關(guān)閉，則可確認(rèn)飛機(jī)在起飛、降落階段收、放起落架時(shí)，起落架艙門(mén)能否隨動(dòng)開(kāi)啟與關(guān)閉。

至此，檢查發(fā)現(xiàn)的故障排除完畢。時(shí)間已是1月25日清晨06:30；該機(jī)機(jī)組已經(jīng)在駕駛艙座位就位，貨物裝載（大約110噸）、燃油填充（大約127噸）等均已完成；該機(jī)已超過(guò)預(yù)計(jì)離港時(shí)間一個(gè)小時(shí)，“排故”工作延長(zhǎng)了飛機(jī)過(guò)站時(shí)間。這是本事件的第三個(gè)顯性相關(guān)因素。

4.本事件當(dāng)事人的心理變化因素

擔(dān)心該航班因排故造成過(guò)站停場(chǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而延誤飛機(jī)離港，急于爭(zhēng)得時(shí)間、盡早“推出”飛機(jī)；和，急于盡快完成當(dāng)班的勤務(wù)工作（該責(zé)任工程師A當(dāng)時(shí)還負(fù)責(zé)有其他航班飛機(jī)，其當(dāng)班時(shí)間是1月24日下午8:00——1月25日早晨7:00）。

工作時(shí)間長(zhǎng)、遇到事情多、延誤飛機(jī)離港等狀況的存在，產(chǎn)生嚴(yán)重的時(shí)間壓力、驅(qū)使工作者取巧圖便，發(fā)生了“程序性錯(cuò)誤”。這是與本事件相關(guān)的當(dāng)事人心理變化因素。

責(zé)任工程師A在駕駛艙完成該機(jī)前起落架艙門(mén)功能測(cè)試后，“起落架手柄”置于“收上”（up）位，為的是讓前起落架艙門(mén)一定保持在“打開(kāi)”狀態(tài)，他要對(duì)排故安裝的“安全螺栓”做最終的狀況檢查；

之后，責(zé)任工程師A先行讓機(jī)械員（在未關(guān)閉前起落架艙門(mén)之前）取下了前起落架“地面鎖銷(xiāo)”，是出于為機(jī)械員工作的便利；和，提前做好推出飛機(jī)的準(zhǔn)備；

責(zé)任工程師A再到駕駛艙，一是要向已經(jīng)就座的機(jī)長(zhǎng)報(bào)告排故情況，二是要在飛行紀(jì)錄本上登記記錄發(fā)現(xiàn)、排除故障情況并簽字放行飛機(jī)；同時(shí)，為關(guān)閉前起落架艙門(mén)，需再一次接通1號(hào)液壓動(dòng)力系統(tǒng)。

嚴(yán)重的是，此時(shí)的責(zé)任工程師A忽視了放在“收上”（UP）位的“起落架手柄”。

結(jié)果，由于該機(jī)的“起落架手柄”已處于“收上”（UP）位、該機(jī)的前起落架“地面鎖銷(xiāo)”已取下、一旦接通了1號(hào)液力系統(tǒng)，一起“人為差錯(cuò)”地面事件發(fā)生了。

此三項(xiàng)機(jī)械狀況同時(shí)出現(xiàn)或存在，是本事件發(fā)生的重要顯性因素。（飛機(jī)主起落架與前起落架的構(gòu)型以及受力等差異，在相同條件下，前起落架產(chǎn)生收起動(dòng)作，而主起落架基本保持不動(dòng)。）

所幸的是，本事件沒(méi)有傷及任何人員。

5.與本次事件相關(guān)的每一個(gè)因素的存在、延續(xù)和鏈接，構(gòu)成了事件發(fā)生的“事故鏈”；而每一個(gè)“鏈環(huán)”的及時(shí)破解，都可以避免事件的最終發(fā)生——

①飛機(jī)延誤抵港——②前起落架艙門(mén)不能正常開(kāi)啟——③前起落架艙門(mén)鎖作動(dòng)器上的“安全螺栓”丟失——④排故工作延誤飛機(jī)過(guò)站的時(shí)間壓力，當(dāng)事人的“擔(dān)心”、“焦慮”、“求便”等心態(tài)情緒——⑤飛機(jī)起落架手柄已在“收上”位——⑥前起落架“地面鎖銷(xiāo)”已取下——⑦為最終關(guān)閉前起落架艙門(mén)再一次接通1號(hào)液力系統(tǒng)——⑧波音系列飛機(jī)設(shè)計(jì)制造的基礎(chǔ)，使這⑤⑥⑦三項(xiàng)的同時(shí)存在成為可能——結(jié)果：“LX-KCV飛機(jī)前起落架在地面收起事件”發(fā)生了。

這是值得注意的一個(gè)潛在因素——飛機(jī)設(shè)計(jì)、制造方面的缺失。

是什么原因?qū)е铝藮|航墜毀？墜毀之前飛機(jī)上到底發(fā)生了什么？

首先，回答第一問(wèn)。倒底是什么原因使東航波音737客機(jī)墜毀而釀成了凄慘的悲??？從目前而言，還未看到國(guó)內(nèi)乃至世界的一些頂級(jí)專(zhuān)家給出的答案。這是天大的災(zāi)難，而不是小朋友猜謎語(yǔ)之事。

其次，回答第二問(wèn)。墜毀之前飛機(jī)上倒底發(fā)生了什么？如果就像1 1=2那么簡(jiǎn)單的話，世界各國(guó)對(duì)空難還需要費(fèi)盡心機(jī)地去尋找黑匣子干嘛。

雖然是答非所問(wèn)，但自感也是符合千萬(wàn)條邏輯的。

波音公司，是全球航空航天業(yè)的領(lǐng)袖公司，也是世界上最大的民用和軍用飛機(jī)制造商之一。波音公司設(shè)計(jì)并制造旋翼飛機(jī)、電子和防御系統(tǒng)、導(dǎo)彈、衛(wèi)星、發(fā)射裝置、以及先進(jìn)的信息和通訊系統(tǒng)。作為美國(guó)國(guó)家航空航天局的主要服務(wù)提供商，波音公司運(yùn)營(yíng)著航天飛機(jī)和國(guó)際空間站，其客戶(hù)分布在全球90多個(gè)國(guó)家。波音公司一直世界五百?gòu)?qiáng)前三十名，營(yíng)收也非常高，因?yàn)榇舜我咔楹娇諛I(yè)受到嚴(yán)重影響，如果是波音飛機(jī)MU5735這個(gè)系列是設(shè)計(jì)有漏洞，賠償應(yīng)該波音飛機(jī)承擔(dān)，而且要停飛這個(gè)系列國(guó)內(nèi)所有飛機(jī)！就像2019年10月，負(fù)責(zé)波音737MAX客機(jī)飛行控制系統(tǒng)的工程師遺漏了一些關(guān)于防失速系統(tǒng)的重要保護(hù)機(jī)制。所有這個(gè)系列停飛！現(xiàn)在國(guó)內(nèi)很多游客已經(jīng)不敢買(mǎi)這個(gè)系列飛機(jī)航班，積極退票過(guò)程中！

飛機(jī)事故按飛行階段統(tǒng)計(jì)

按飛行階段分類(lèi)，統(tǒng)計(jì)163起空難事故，飛行事故中起飛爬升階段33起，占20.2%；巡航階段17起，占10.4%；進(jìn)近和著陸階段97起，占59.5%；地面待命階段5起，占3.1%；滑行階段6起，占3.7%；其他5起，占3.1%?？梢?jiàn)飛機(jī)出現(xiàn)事故都在起飛和降落，以前臺(tái)灣民航發(fā)生多次空難事故，很多事故都在距離終點(diǎn)跑到不遠(yuǎn)，有的直接撞向附近民宅，包括日本那次空難！

我們大膽推測(cè)一下飛機(jī)失事原因：人為因素，機(jī)器故障，意外因素等等

1、人為因素

人為因素中，機(jī)組問(wèn)題是導(dǎo)致飛行事故和事故征候的最主要原因，其次航空維修維護(hù)人員。比如維修保養(yǎng)不到位，飛機(jī)在飛前檢測(cè)未盡查檢，飛機(jī)帶病起飛。

（1）機(jī)組操縱錯(cuò)誤

機(jī)組操縱錯(cuò)誤導(dǎo)致41起飛行事故，全部在飛機(jī)著陸過(guò)程發(fā)生空難，不在我們探討范圍！

（2）機(jī)組違規(guī)

機(jī)組違規(guī)導(dǎo)致14起飛行事故，分別占整個(gè)飛行事故的8.6%。其中機(jī)組違規(guī)導(dǎo)致飛機(jī)重著陸問(wèn)題突出。因?yàn)榇舜物w行已經(jīng)大半，不存在著落，迫降失敗問(wèn)題

（3）維修差錯(cuò)

維修差錯(cuò)導(dǎo)致7起飛行事故，占整個(gè)飛行事故的4.3%。主要是維護(hù)保障不良，液壓管路電纜擦傷；錯(cuò)誤封蓋液壓管路，導(dǎo)致液壓系統(tǒng)故障； 在飛行前程序、起飛前檢查單和起飛后檢查單程序中，維修人員誤將增壓模式選擇器放在手動(dòng)位置，機(jī)組人員沒(méi)有注意到，飛行中導(dǎo)致事故。維修差錯(cuò)暴露出飛機(jī)設(shè)計(jì)、維護(hù)環(huán)境、維修人員和組織管理方面的缺陷與不足。

（4）機(jī)組錯(cuò)忘漏

機(jī)組錯(cuò)忘漏導(dǎo)致8起飛行事故，占整個(gè)飛行事故的4.9%。主要是未使用前緣增升設(shè)備，未放襟翼，忘放起落架，氣壓基準(zhǔn)調(diào)錯(cuò)，導(dǎo)致重著陸，未打開(kāi)反推，機(jī)組人員沒(méi)有注意到增壓模式選擇器在手動(dòng)位置等，暴露出機(jī)組人員在特殊環(huán)境下容易疏忽，差錯(cuò)率高。

2、機(jī)械原因

（1）防差錯(cuò)設(shè)計(jì)問(wèn)題

維修差錯(cuò)導(dǎo)致7起飛行事故，暴露出該型飛機(jī)前期在防差錯(cuò)設(shè)計(jì)方面的不足。液壓管路電纜擦傷；錯(cuò)誤封蓋液壓管路，導(dǎo)致液壓系統(tǒng)故障； 在飛行前程序、起飛前檢查單和起飛后檢查單程序中，機(jī)組人員沒(méi)有注意到增壓模式選擇器在手動(dòng)位置；燃油泵修理維護(hù)不當(dāng)，燃油泵控制軸失效；大修前起落架操作規(guī)程不當(dāng)。這些問(wèn)題地面沒(méi)能發(fā)現(xiàn)，本應(yīng)在規(guī)程中加以規(guī)范，或通過(guò)告警的方式加以提示。這些缺陷為維修差錯(cuò)埋下了隱患。

（2）起落裝置問(wèn)題

（3）發(fā)動(dòng)機(jī)問(wèn)題

發(fā)動(dòng)機(jī)問(wèn)題共導(dǎo)致11起飛行事故，主要問(wèn)題是發(fā)動(dòng)機(jī)壓氣盤(pán)斷裂，非包容性故障，發(fā)動(dòng)機(jī)渦輪故障，壓氣機(jī)非包容性斷裂，發(fā)動(dòng)機(jī)推力不對(duì)稱(chēng)，發(fā)動(dòng)機(jī)風(fēng)扇葉片故障等。發(fā)動(dòng)機(jī)問(wèn)題在機(jī)械原因飛行事故中所占比例較高。此次發(fā)動(dòng)機(jī)有突然停止，高速下墜事故疑似飛機(jī)引擎停止，直接墜機(jī)事故，但是在動(dòng)力學(xué)，空氣動(dòng)力學(xué)，高速飛行器，速度達(dá)到一定程度，飛機(jī)也能滑翔很遠(yuǎn)，一個(gè)優(yōu)秀的機(jī)長(zhǎng)或者飛行員，即使在燃油耗盡也能返航，以前新研制成功飛機(jī)，很多首次試駕飛行員，因?yàn)轱w機(jī)有設(shè)計(jì)不完美，甚至機(jī)器等故障，飛行員也能把飛機(jī)完整開(kāi)回來(lái)，提供數(shù)據(jù)供后期研究使用。

從目擊者拍到視頻看，飛機(jī)頭部朝下垂直快速墜落，沒(méi)有看到飛行員，采取自救措施，什么情況才會(huì)發(fā)生如此奇怪現(xiàn)象，地面指揮中心系統(tǒng)并為接到，飛行員任何報(bào)告，哪怕一個(gè)報(bào)告，就像馬航突然消失無(wú)影無(wú)蹤！成為未解之謎，還好這次是陸地，有完整的飛機(jī)殘骸，有目擊者，還有飛機(jī)下墜視頻，都是這次事故了解的依據(jù)，還有飛機(jī)黑匣子沒(méi)有找到。期待早日解開(kāi)謎團(tuán)！為以后避免再次空難提供有力保障！

天氣因素因素也是航空器發(fā)生空難一個(gè)重要原因，比如籃球明星科比空難，就是天氣異常導(dǎo)致！中國(guó)有兩部?jī)?yōu)秀的民航飛機(jī)急救自救電影。

前兩年飛機(jī)大火《中國(guó)機(jī)長(zhǎng)》（The Captain）是由劉偉強(qiáng)執(zhí)導(dǎo)，于勇敢編劇，李錦文監(jiān)制，張涵予、歐豪、杜江、袁泉、張?zhí)鞇?ài)、李沁領(lǐng)銜主演，該片根據(jù)2018年5月14日四川航空3U8633航班機(jī)組成功處置特情真實(shí)事件改編，講述了“中國(guó)民航英雄機(jī)組”成員與119名乘客遭遇極端險(xiǎn)情，在萬(wàn)米高空直面強(qiáng)風(fēng)、低溫、座艙釋壓的多重考驗(yàn)。該片于2019年9月30日在中國(guó)上映。

飛機(jī)釋壓是指飛機(jī)從增壓狀態(tài)到與外界氣壓值相同的氣壓變化過(guò)程。飛機(jī)釋壓共分為正常釋壓、壓差過(guò)大的系統(tǒng)控制減壓、意外釋壓這三個(gè)階段。意外釋壓屬于第三個(gè)階段，意思是當(dāng)出現(xiàn)意外釋壓情況時(shí)，飛行員需要使用飛機(jī)設(shè)備重新控制使飛機(jī)恢復(fù)增壓，如果不能恢復(fù)增壓，飛行員將操縱飛機(jī)下降到安全高度3000米左右；在下降期間，空姐就像戰(zhàn)士一

雖然我不是專(zhuān)業(yè)人士，也不懂得飛機(jī)原理，但我猜想飛機(jī)本身事故多些，可是中國(guó)的檢測(cè)是很專(zhuān)業(yè)和細(xì)心的，又只能推掉上面的判斷，機(jī)長(zhǎng)是非常專(zhuān)業(yè)的，不存在技術(shù)操作問(wèn)題，素質(zhì)心里都非常良好，那或許是天空有什么意外？但即使有意外也應(yīng)該有回聲，可是沒(méi)有呼叫回答，在者有壞人故意而為之？可是都是中國(guó)人，各方面管理都非常嚴(yán)格，就是有人搗亂也有呼叫回聲，所以想來(lái)想去還是覺(jué)得有哪方面的重要零件突然不靈，機(jī)組人員先失去意識(shí)？總之太心痛，希望每個(gè)人都好好珍惜每一天，逝去的到了另外的世界安好！

就目前通報(bào)的情況來(lái)看！一切要等飛機(jī)的黑匣子解密之后才能知道具體飛機(jī)失事的原因何在，或許是飛機(jī)的機(jī)械故障，也或許是天氣原因所造成。只有解密了黑匣子我們才能夠了解知曉當(dāng)時(shí)在飛機(jī)上到底發(fā)生了什么事情，現(xiàn)在帶有錄音的黑匣子正在解密處理，相信很快就會(huì)公布飛機(jī)失事的原因的。愿逝者安息！祈禱平安

這是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)問(wèn)題，不能憑想象或分析。

一切有待尋找到黑匣子之后，經(jīng)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)嚴(yán)判解讀。

因?yàn)檫@樣嚴(yán)重的空難少見(jiàn)遇到。

你現(xiàn)在問(wèn)這個(gè)問(wèn)題不合時(shí)宜，什么原因要等官方發(fā)布結(jié)果為準(zhǔn)，飛機(jī)上到底發(fā)生了什么現(xiàn)在你只能去問(wèn)上帝。

都在等待官方收尋第二個(gè)黑匣子才能知曉飛機(jī)在空中到底發(fā)生了什么？到底是什么原因?qū)е碌?？墜毀之前飛機(jī)上究竟發(fā)生了什么？只有其待找到第二個(gè)黑匣子才能找到答案的。其待著，祈禱奇跡的出現(xiàn)！

南無(wú)阿彌陀佛！保佑！

[祈禱][祈禱][祈禱][祈禱][祈禱][玫瑰][玫瑰]

機(jī)械這個(gè)東西是不認(rèn)人情故友，一旦檢驗(yàn)員有一點(diǎn)意想不到的部件認(rèn)為是過(guò)關(guān)了，那么它往往會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題的就是它，這個(gè)部件就是機(jī)主的致命性部件，致命性部件出了問(wèn)題這怎是叫天不應(yīng)，叫地地不靈的致命性沖擊…，一切真相待黑匣子的數(shù)據(jù)會(huì)給出真實(shí)的答卷。

調(diào)查報(bào)告沒(méi)出來(lái)不敢亂說(shuō)。你知道你說(shuō)

這本來(lái)是權(quán)威部門(mén)根據(jù)技術(shù)專(zhuān)家的分析來(lái)回答的問(wèn)題，讓普通民眾討論必定各抒己見(jiàn)。這樣也好，讓大家都來(lái)關(guān)注這件悲痛傷心的事，對(duì)逝者也是一份悼念。我個(gè)人根據(jù)有關(guān)新聞報(bào)道，猜測(cè)這次空難與馬航空難相似。1、飛機(jī)都是一瞬間消失的，之前并未向地面報(bào)告遇到故障或其它諸如撞鳥(niǎo)等問(wèn)題。2、機(jī)組人員與旅客無(wú)一生還。3、機(jī)體殘骸找到的極少而小?，F(xiàn)在的飛機(jī)已今非昔比，技術(shù)已非常先進(jìn)了，如有機(jī)體上的故障一定會(huì)有提醒裝置。飛行員與機(jī)長(zhǎng)均是老將，不可能有技術(shù)問(wèn)題。

要控制本單位事故的發(fā)生,應(yīng)該做哪些工作?

從樹(shù)立“安全第一 ,預(yù)防為主”的思想 ,加大細(xì)節(jié)管理的力度 ,堅(jiān)持以人為本 ,完善安全創(chuàng)新機(jī)制 ,重視安全文化建設(shè) ,抓好工作前、工作中的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作 ,把任何可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為、管理缺陷排除在安全“門(mén)檻”之外 ,這樣才能夠有效避免或者減少事故及人為差錯(cuò)的發(fā)生。

安全

,是機(jī)務(wù)維修永恒的主題。安全生產(chǎn) ,是所有工作的重中之重 ,因此 ,千方百計(jì) ,想方設(shè)法 ,竭盡全力保證安全 ,杜絕任何人為差錯(cuò)的發(fā)生 ,是機(jī)務(wù)維修工作的首要任務(wù)。

近日

,在有關(guān)材料中讀到“海恩法則”很受啟發(fā)?！昂６鞣▌t”是一條從安全事故總結(jié)出來(lái)的規(guī)律 ,即每一起嚴(yán)重事故的背后 ,必然有29起輕微事故和300起未遂先兆 ,以及1000起事故隱患。我們且先不談這些數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度 ,但“海恩法則”以事實(shí)告訴我們 ,嚴(yán)重事故是由輕微事故、事故未遂先兆和事故隱患所引發(fā)造成的 ,一句話 ,就是“事故背后有征兆 ,征兆背后有苗頭”。在安全生產(chǎn)中 ,把危機(jī)管理放在第一位 ,由被動(dòng)付學(xué)費(fèi)為超前預(yù)防抓細(xì)節(jié) ,把對(duì)結(jié)果的控制轉(zhuǎn)向?qū)^(guò)程的控制是何等的重要！因?yàn)槭鹿什⒉皇菓{空產(chǎn)生的 ,同“青蛙效應(yīng)”一樣 ,都有一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中 ,若每一位職工都能時(shí)刻提高警惕 ,超前思考 ,預(yù)見(jiàn)事故的可能性 ,把隱患消滅在結(jié)果發(fā)生之前 ,就能最大限度地避免事故的發(fā)生。反之 ,若安于現(xiàn)狀 ,不做好安全預(yù)想 ,不重視細(xì)節(jié)和疏忽 ,任憑事故苗頭一點(diǎn)一滴地積累 ,就等于給事故釀好了溫床 ,就等于放棄了改正失誤的機(jī)會(huì)。

海因里希“安全金字塔”揭示了一個(gè)十分重要事故預(yù)防原理：要預(yù)防死亡重傷害事故

,必須預(yù)防輕傷害事故；預(yù)防輕傷害事故 ,必須預(yù)防無(wú)傷害無(wú)驚事故；預(yù)防無(wú)傷害無(wú)驚事故 ,必須消除日常不安全行為和不安全狀態(tài)；而能否消除日常不安全行為和不安全狀態(tài) ,則取決于日常管理是否到位 ,也就是我們常說(shuō)的細(xì)節(jié)管理 ,這是作為預(yù)防死亡重傷害事故的最重要的基礎(chǔ)工作。現(xiàn)實(shí)中我們就是要從細(xì)節(jié)管理入手 ,抓好日常安全管理工作 ,降低“安全金字塔”的最底層的不安全行為和不安全狀態(tài) ,從而預(yù)防事故及人為差錯(cuò)的發(fā)生。

老子曾說(shuō)：“天下難事

,必做于易；天下大事 ,必做于細(xì)。”他精辟指出做任何事情必須先從簡(jiǎn)單的事情做起、從細(xì)微之處入手。安全工作又何嘗不是如此。事實(shí)上 ,由于個(gè)別員工抱著僥幸心理 ,對(duì)一些“細(xì)小事情”不太重視 ,從而導(dǎo)致釀成大錯(cuò)。許多事故的發(fā)生都是因?yàn)橐恍┪⒉蛔愕赖男袨橐l(fā)的 ,而這些細(xì)節(jié)卻往往為人們所忽略。

細(xì)節(jié)決定安全嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定

細(xì)節(jié)決定安全

,要求我們?cè)谌粘９ぷ髦袌?zhí)行好、落實(shí)好安全管理等安全制度的規(guī)定。安全規(guī)章、規(guī)程都是血的教訓(xùn)換來(lái)的。執(zhí)行和落實(shí)安全規(guī)章、規(guī)程不能打任何折扣 ,“程序”的每一個(gè)細(xì)節(jié)都是不能疏忽的。不折不扣地執(zhí)行制度規(guī)定的每一個(gè)細(xì)節(jié)要求對(duì)有效預(yù)防事故的發(fā)生至關(guān)重要。作為管理者要擁有冷面孔和鐵石心腸 ,要用嚴(yán)厲的行政手段和經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行處罰 ,“不因事小而放任” ,使違章者不敢以事小而為之 ,使違章行為得到有效的制止。

機(jī)務(wù)工作就是“以人為本

,按章辦事 ,協(xié)作辦事” ,可是在工作中我們是不是真正做到了呢？如果一個(gè)小小的細(xì)節(jié)沒(méi)有做好又會(huì)又什么后果呢？不妨我們一起來(lái)看一個(gè)悲慘的實(shí)例：2006 年12 月6 日 ,據(jù)希臘航空事故調(diào)查與航空安全委員會(huì)（AAIASB）公布的最終事故報(bào)告指出 ,太陽(yáng)神航空公司波音737-300飛機(jī)墜機(jī)是人為差錯(cuò)導(dǎo)致了座艙失壓而造成的。2005 年8 月14 日 ,該飛機(jī)從塞浦路斯起飛 ,前往雅典 ,機(jī)上有6 名機(jī)組人員和115名乘客全部遇難。頭天晚上 ,該機(jī)剛接受過(guò)維修檢查 ,地面機(jī)務(wù)人員在做完增壓測(cè)試后沒(méi)有按照手冊(cè)檢查 ,將飛機(jī)恢復(fù)正常狀態(tài)時(shí) ,將座艙增壓置于"手動(dòng)"模式 ,沒(méi)有將模式旋鈕放回“自動(dòng)”位。機(jī)組人員起飛后未意識(shí)到增壓選擇器處于手動(dòng)模式。

當(dāng)飛機(jī)穿越地中海上空10,000 英尺（3048 米）高度時(shí)

,座艙高度警報(bào)響起。機(jī)組人員可能將此報(bào)警解釋為一種錯(cuò)誤的起飛技術(shù)狀態(tài)報(bào)告。最后 ,機(jī)組人員由于缺氧失去駕機(jī)能力 ,導(dǎo)致飛機(jī)由飛行管理計(jì)算機(jī)和自動(dòng)駕駛儀駕駛。前來(lái)護(hù)航的戰(zhàn)斗機(jī)看到此飛機(jī)時(shí) ,機(jī)組人員已不能響應(yīng)空中交通管制的呼叫。戰(zhàn)斗機(jī)沒(méi)能與這架波音737飛機(jī)取得聯(lián)系。最終該機(jī)耗盡燃料 ,再加上機(jī)上所有人員都失去能力 ,飛機(jī)繼續(xù)下降 ,并墜毀在距希臘1.3英里（2.0917千米）處。就是這么一個(gè)小小的細(xì)節(jié)問(wèn)題 ,最終奪取了121人的生命。

“天災(zāi)不可逆

,人禍本可防”。歷史已經(jīng)證明 ,許多事故不是天災(zāi) ,而是人禍 ,80%以上事故是由作業(yè)人員違章違紀(jì)造成的。如果我們能在獎(jiǎng)勤罰懶制度上做文章 ,建立有效的控制輕微事故預(yù)防機(jī)制 ,真正做到防微杜漸 ,抓小防大 ,定小防大 ,許多事故是可以預(yù)防的 ,一些低級(jí)錯(cuò)誤是可以避免的 ,各類(lèi)重大事故險(xiǎn)情也是可以化險(xiǎn)為夷的。抓好日常安全管理 ,就是要抓好細(xì)節(jié)管理 ,就是要抓好小事管理。何為細(xì)節(jié)？就是為把小事做好而細(xì)心考慮的各個(gè)環(huán)節(jié)。何為小事？就是日常工作中簡(jiǎn)單得不屑一顧的事情。在工作中如果我們關(guān)注了細(xì)節(jié) ,積極努力的執(zhí)行和落實(shí)安全規(guī)章制度 ,就可以把安全隱患消除 ,為安全生產(chǎn)奠定一定的基礎(chǔ)。

細(xì)節(jié)決定安全

,狠反“低、老、壞”

“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣”常常出現(xiàn)在大家的眼皮底下

,卻不易引起人們的注意 ,并被不少人不自覺(jué)地容忍 ,明知違章卻因多次違章并未發(fā)生事故而放行 ,甚至釀成了事故還意識(shí)不到事故的根源。反對(duì)和抵制“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣” ,必須要具備一雙慧眼 ,才能及時(shí)分辨出那些不為人們警覺(jué)的“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣” ,才能以敏感的嗅覺(jué)及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種細(xì)微的違章行為。英國(guó)國(guó)王理查三世在1685 年波斯戰(zhàn)役中被擊敗 ,不是因?yàn)橹笓]失誤或軍力不濟(jì) ,而是輸在一枚小小的馬掌釘上。當(dāng)時(shí) ,理查的馬夫在為國(guó)王的戰(zhàn)馬釘馬掌之時(shí) ,少釘了一枚釘子 ,好心的鐵匠提醒他 ,這可能會(huì)影響戰(zhàn)馬的馳騁 ,但馬夫卻對(duì)此細(xì)節(jié)不屑一顧。結(jié)果 ,在戰(zhàn)斗中 ,由于戰(zhàn)馬馬掌脫落 ,導(dǎo)致戰(zhàn)馬跌翻在地 ,國(guó)王也被掀翻在地 ,他的士兵見(jiàn)此景紛紛撤退 ,理查被俘 ,國(guó)家也從此易主。后人在總結(jié)理查國(guó)王失敗的教訓(xùn)時(shí) ,用了一段生動(dòng)而又精辟的話：“少了一個(gè)鐵釘 ,丟了一只馬掌；少了一只馬掌 ,倒了一匹戰(zhàn)馬；少了一匹戰(zhàn)馬 ,敗了一場(chǎng)戰(zhàn)役；敗了一場(chǎng)戰(zhàn)役 ,失了一個(gè)國(guó)家?！?

其實(shí)我們機(jī)務(wù)工作許多時(shí)候都是重復(fù)著近乎枯燥的巡檢工作

,然而一個(gè)螺絲的松固、一個(gè)參數(shù)的調(diào)整、一個(gè)設(shè)備的校裝、一個(gè)數(shù)據(jù)的采集 ,處處都能折射出細(xì)節(jié)產(chǎn)生的效應(yīng)。在工作中 ,我們從一些不經(jīng)意的細(xì)節(jié)中杜絕安全隱患就可能防止各類(lèi)事故的發(fā)生 ,也許你在飛機(jī)設(shè)備旁多站一站、聽(tīng)一聽(tīng)、看一看 ,就有可能避免一次大的飛行事故。記得2007 年1 月4 日 ,機(jī)務(wù)一車(chē)間工段長(zhǎng)在對(duì)飛機(jī)做航前檢查時(shí) ,發(fā)現(xiàn)后緣襟翼上掛有一絲油滴 ,通過(guò)檢查判斷油滴竟是液壓油。于是他及時(shí)將情況報(bào)告給當(dāng)班主任 ,在將襟翼放到40 個(gè)單位后發(fā)現(xiàn)5 號(hào)地面擾流板作動(dòng)筒接頭上也掛有油滴 ,更換封圈后打壓測(cè)試 ,作動(dòng)筒本身嚴(yán)重漏油 ,無(wú)法正常工作。在拆裝作動(dòng)筒時(shí) ,發(fā)現(xiàn)該作動(dòng)筒的一端因疲勞已經(jīng)完全斷裂 ,這一隱患直接威脅到輔助操縱系統(tǒng)的工作正常與否 ,從而威脅到飛機(jī)的飛行安全。從一滴油消除了一個(gè)隱患 ,避免了一次事故征候的發(fā)生 ,保證了飛機(jī)的飛行安全?？梢?jiàn)注重安全 ,工作細(xì)心是何等的重要！相信大家一定能從上述事件和例子更加理解“細(xì)節(jié)決定安全”的道理。弘揚(yáng)細(xì)節(jié)精神 ,就是要在安全管理實(shí)踐中強(qiáng)化“用心工作、完美執(zhí)行”的理念 ,通過(guò)從大處著眼 ,小處著手 ,精細(xì)管理 ,標(biāo)準(zhǔn)管理 ,程序管理 ,結(jié)合部管理 ,兢兢業(yè)業(yè)地做好、做細(xì)每一項(xiàng)安全工作 ,使管理不存在死角 ,不留任何漏洞 ,把那些看似簡(jiǎn)單的、容易做的日常工作真正做到位。

細(xì)節(jié)決定安全

,抓好思想技能培訓(xùn)

注重安全、重視細(xì)節(jié)

,就是要持續(xù)不斷地對(duì)員工進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn) ,使其熟練掌握所在崗位的生產(chǎn)操作、設(shè)備維護(hù)技術(shù) ,從根本上杜絕因野蠻操作、誤操作、習(xí)慣性違章操作以及處理方法不當(dāng)而導(dǎo)致事故的發(fā)生。要十分注重對(duì)員工安全技能的檢查考核 ,確保員工在操作中能夠正確用好安全技能 ,使員工自覺(jué)履行安全職責(zé) ,自覺(jué)遠(yuǎn)離和抵制各種細(xì)微的違章行為。

首先

,我們應(yīng)該在思想上深刻明白細(xì)節(jié)決定安全 ,努力將安全教育上超限意識(shí)變成超前意識(shí)。思想是行動(dòng)的指南 ,堅(jiān)持不懈地對(duì)職工進(jìn)行安全教育 ,灌輸“安全為天”的理念 ,是每一個(gè)企業(yè)確保安全生產(chǎn)的必要手段 ,只有這樣在“婆婆嘴”的“嘮叨”下 ,職工才有可能克服自身的惰性和僥幸心理 ,繃緊安全生產(chǎn)弦。但是 ,這種教育往往是總攬全局的宏觀教育。對(duì)于機(jī)務(wù)維修來(lái)說(shuō) ,在不同的環(huán)節(jié)和時(shí)段 ,在不同的地點(diǎn)和環(huán)境 ,安全教育更應(yīng)該有針對(duì)性和指向性的“微觀”教育。充分預(yù)見(jiàn)安全管理可能出現(xiàn)的細(xì)節(jié)漏洞 ,消除員工思想上的滯后和松懈 ,提前全方位地進(jìn)行特殊時(shí)期的安全意識(shí)教育 ,給員工打好思想上的“預(yù)防針” ,員工就能在輿論和制度的雙重約束下 ,安全意識(shí)始終跟上節(jié)拍 ,在工作中自覺(jué)履行工作職責(zé)。

單位領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員對(duì)職工的安全生產(chǎn)宣教常常被一些職工稱(chēng)為“敲木魚(yú)”。事故的發(fā)生

,起因和場(chǎng)合往往是不盡相同的 ,而思想上的安全隱患卻是造成大多數(shù)維修差錯(cuò)的主要成因。因此 ,不失時(shí)機(jī)的“敲好木魚(yú)” ,使職工在思想上時(shí)刻引起注意 ,是很有必要的 ,以起到提醒警示、督促職工重視安全生產(chǎn)的作用?！扒媚爵~(yú)”時(shí) ,當(dāng)然要講究一些“敲法” ,不要單一化 ,也不能亂敲。單位的領(lǐng)導(dǎo)也決不能在布置生產(chǎn)洋洋灑灑 ,頭頭是道 ,而對(duì)于布置安全生產(chǎn)則一語(yǔ)蔽之：“大家注意安全生產(chǎn)！”如果領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員每天都機(jī)械地只說(shuō)幾名注意安全 ,久而久之 ,大家聽(tīng)?wèi)T了 ,自然也就起不到“敲木魚(yú)”應(yīng)有的作用了。其次 ,我們要積極主動(dòng)的去培養(yǎng)一個(gè)合格的機(jī)務(wù)人員 ,培養(yǎng)需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程 ,需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練 ,需要具備豐富的專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)歷；但同樣我們不能忽略技術(shù)中細(xì)節(jié)的培養(yǎng)。一個(gè)高水平的機(jī)務(wù)人才 ,是航空公司不可多得的寶貴財(cái)富。一個(gè)注重安全細(xì)節(jié)、合格的機(jī)務(wù)人員更是航空實(shí)現(xiàn)安全不可動(dòng)搖的基石。

細(xì)節(jié)決定安全

,預(yù)見(jiàn)消除安全隱患

細(xì)節(jié)決定安全

,要求對(duì)預(yù)見(jiàn)到的各方面的不安全因素做好預(yù)備 ,努力做好飛機(jī)維修過(guò)程中的可靠性控制 ,在國(guó)外早已經(jīng)被應(yīng)用于飛機(jī)維修的每一個(gè)環(huán)節(jié)中。國(guó)內(nèi)現(xiàn)在營(yíng)運(yùn)的民用航空器絕大多數(shù)是從歐美國(guó)家引進(jìn)的 ,在引進(jìn)飛機(jī)的同時(shí) ,我們只是被動(dòng)地接受了可靠性維修理論。而在從經(jīng)驗(yàn)型維修到可靠性維修轉(zhuǎn)型中 ,許多維修單位忽視了對(duì)維修管理運(yùn)行過(guò)程的有效控制 ,忽視了對(duì)故障的預(yù)防性研究和如何解決精益求精的問(wèn)題；對(duì)維修差錯(cuò)發(fā)生的規(guī)律缺乏認(rèn)識(shí) ,就事論事多 ,舉一反三少 ,特別是對(duì)于糾正措施的長(zhǎng)期落實(shí)和有效管理缺乏規(guī)范性。

航空維修差錯(cuò)是誘發(fā)或直接導(dǎo)致飛行事故最重要的原因之一

,對(duì)維修差錯(cuò)進(jìn)行分類(lèi)和分析有助于航空安全。航空維修差錯(cuò)帶來(lái)的危害是巨大的,因此非常有必要認(rèn)真分析研究航空維修差錯(cuò)的特征、影響因素及其模式；人為差錯(cuò) ,作為航空維修差錯(cuò)模式的核心部分 ,分析其類(lèi)型和產(chǎn)生原因 ,提出控制和預(yù)防措施 ,具有重大的實(shí)際意義。提高安全管理工作的預(yù)見(jiàn)性 ,必須在前瞻思考上多下功夫 ,在周密制定計(jì)劃、時(shí)刻預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的問(wèn)題上多花精力 ,在發(fā)現(xiàn)未遂先兆和事故隱患的過(guò)程控制上多做預(yù)案 ,是取得安全生產(chǎn)主動(dòng)權(quán)的關(guān)鍵一環(huán)。

因此

,我們要始終堅(jiān)持“安全第一 ,預(yù)防為主”的方針 ,強(qiáng)調(diào)安全工作的基礎(chǔ)地位和重要性；從細(xì)節(jié)入手 ,堅(jiān)持在維修施工前做好安全策劃 ,編制安全作業(yè)措施和危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控措施；嚴(yán)格實(shí)行互檢制度 ,將安全管理的關(guān)口前移 ,超前分析和控制施工過(guò)程中的危險(xiǎn)因素。樹(shù)立全員、全方位、全過(guò)程的維修施工安全意識(shí) ,變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理。要認(rèn)識(shí)到安全管理是企業(yè)管理水平的重要標(biāo)志 ,是企業(yè)信譽(yù)及業(yè)績(jī)的重要組成部分；安全工作是企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展及獲取效益的重要環(huán)節(jié)。

俗話說(shuō)：“針鼻大的窟窿透過(guò)斗大的風(fēng)”、“千里之堤潰于蟻穴”。因此

,從細(xì)節(jié)做起掌控安全需要防微杜漸。把握“細(xì)節(jié)” ,從細(xì)節(jié)做起 ,做到一時(shí)不難 ,難就難在持之以恒 ,貴在堅(jiān)持始終 ,即貫穿于生產(chǎn)生活的全過(guò)程 ,而“細(xì)節(jié)”是呈動(dòng)態(tài)、變化狀的 ,所以時(shí)時(shí)刻刻把握停住了每一個(gè)“細(xì)節(jié)” ,才能鎖定安全。如果我們能時(shí)刻反思安全工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)是否做到制度健全 ,每一個(gè)執(zhí)行者都能反思是否對(duì)制度規(guī)定執(zhí)行到位 ,那我們就可以真正構(gòu)造本質(zhì)安全 ,從而遠(yuǎn)離事故。

[責(zé)任編輯：jolinna]

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求一篇航空維修管理的論文

從樹(shù)立“安全第一 ,預(yù)防為主”的思想 ,加大細(xì)節(jié)管理的力度 ,堅(jiān)持以人為本 ,完善安全創(chuàng)新機(jī)制 ,重視安全文化建設(shè) ,抓好工作前、工作中的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作 ,把任何可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為、管理缺陷排除在安全“門(mén)檻”之外 ,這樣才能夠有效避免或者減少事故及人為差錯(cuò)的發(fā)生。

安全

,是機(jī)務(wù)維修永恒的主題。安全生產(chǎn) ,是所有工作的重中之重 ,因此 ,千方百計(jì) ,想方設(shè)法 ,竭盡全力保證安全 ,杜絕任何人為差錯(cuò)的發(fā)生 ,是機(jī)務(wù)維修工作的首要任務(wù)。

近日

,在有關(guān)材料中讀到“海恩法則”很受啟發(fā)?！昂６鞣▌t”是一條從安全事故總結(jié)出來(lái)的規(guī)律 ,即每一起嚴(yán)重事故的背后 ,必然有29起輕微事故和300起未遂先兆 ,以及1000起事故隱患。我們且先不談這些數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度 ,但“海恩法則”以事實(shí)告訴我們 ,嚴(yán)重事故是由輕微事故、事故未遂先兆和事故隱患所引發(fā)造成的 ,一句話 ,就是“事故背后有征兆 ,征兆背后有苗頭”。在安全生產(chǎn)中 ,把危機(jī)管理放在第一位 ,由被動(dòng)付學(xué)費(fèi)為超前預(yù)防抓細(xì)節(jié) ,把對(duì)結(jié)果的控制轉(zhuǎn)向?qū)^(guò)程的控制是何等的重要！因?yàn)槭鹿什⒉皇菓{空產(chǎn)生的 ,同“青蛙效應(yīng)”一樣 ,都有一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中 ,若每一位職工都能時(shí)刻提高警惕 ,超前思考 ,預(yù)見(jiàn)事故的可能性 ,把隱患消滅在結(jié)果發(fā)生之前 ,就能最大限度地避免事故的發(fā)生。反之 ,若安于現(xiàn)狀 ,不做好安全預(yù)想 ,不重視細(xì)節(jié)和疏忽 ,任憑事故苗頭一點(diǎn)一滴地積累 ,就等于給事故釀好了溫床 ,就等于放棄了改正失誤的機(jī)會(huì)。

海因里希“安全金字塔”揭示了一個(gè)十分重要事故預(yù)防原理：要預(yù)防死亡重傷害事故

,必須預(yù)防輕傷害事故；預(yù)防輕傷害事故 ,必須預(yù)防無(wú)傷害無(wú)驚事故；預(yù)防無(wú)傷害無(wú)驚事故 ,必須消除日常不安全行為和不安全狀態(tài)；而能否消除日常不安全行為和不安全狀態(tài) ,則取決于日常管理是否到位 ,也就是我們常說(shuō)的細(xì)節(jié)管理 ,這是作為預(yù)防死亡重傷害事故的最重要的基礎(chǔ)工作?，F(xiàn)實(shí)中我們就是要從細(xì)節(jié)管理入手 ,抓好日常安全管理工作 ,降低“安全金字塔”的最底層的不安全行為和不安全狀態(tài) ,從而預(yù)防事故及人為差錯(cuò)的發(fā)生。

老子曾說(shuō)：“天下難事

,必做于易；天下大事 ,必做于細(xì)?！彼僦赋鲎鋈魏问虑楸仨毾葟暮?jiǎn)單的事情做起、從細(xì)微之處入手。安全工作又何嘗不是如此。事實(shí)上 ,由于個(gè)別員工抱著僥幸心理 ,對(duì)一些“細(xì)小事情”不太重視 ,從而導(dǎo)致釀成大錯(cuò)。許多事故的發(fā)生都是因?yàn)橐恍┪⒉蛔愕赖男袨橐l(fā)的 ,而這些細(xì)節(jié)卻往往為人們所忽略。

細(xì)節(jié)決定安全嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定

細(xì)節(jié)決定安全

,要求我們?cè)谌粘９ぷ髦袌?zhí)行好、落實(shí)好安全管理等安全制度的規(guī)定。安全規(guī)章、規(guī)程都是血的教訓(xùn)換來(lái)的。執(zhí)行和落實(shí)安全規(guī)章、規(guī)程不能打任何折扣 ,“程序”的每一個(gè)細(xì)節(jié)都是不能疏忽的。不折不扣地執(zhí)行制度規(guī)定的每一個(gè)細(xì)節(jié)要求對(duì)有效預(yù)防事故的發(fā)生至關(guān)重要。作為管理者要擁有冷面孔和鐵石心腸 ,要用嚴(yán)厲的行政手段和經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行處罰 ,“不因事小而放任” ,使違章者不敢以事小而為之 ,使違章行為得到有效的制止。

機(jī)務(wù)工作就是“以人為本

,按章辦事 ,協(xié)作辦事” ,可是在工作中我們是不是真正做到了呢？如果一個(gè)小小的細(xì)節(jié)沒(méi)有做好又會(huì)又什么后果呢？不妨我們一起來(lái)看一個(gè)悲慘的實(shí)例：2006 年12 月6 日 ,據(jù)希臘航空事故調(diào)查與航空安全委員會(huì)（AAIASB）公布的最終事故報(bào)告指出 ,太陽(yáng)神航空公司波音737-300飛機(jī)墜機(jī)是人為差錯(cuò)導(dǎo)致了座艙失壓而造成的。2005 年8 月14 日 ,該飛機(jī)從塞浦路斯起飛 ,前往雅典 ,機(jī)上有6 名機(jī)組人員和115名乘客全部遇難。頭天晚上 ,該機(jī)剛接受過(guò)維修檢查 ,地面機(jī)務(wù)人員在做完增壓測(cè)試后沒(méi)有按照手冊(cè)檢查 ,將飛機(jī)恢復(fù)正常狀態(tài)時(shí) ,將座艙增壓置于"手動(dòng)"模式 ,沒(méi)有將模式旋鈕放回“自動(dòng)”位。機(jī)組人員起飛后未意識(shí)到增壓選擇器處于手動(dòng)模式。

當(dāng)飛機(jī)穿越地中海上空10,000 英尺（3048 米）高度時(shí)

,座艙高度警報(bào)響起。機(jī)組人員可能將此報(bào)警解釋為一種錯(cuò)誤的起飛技術(shù)狀態(tài)報(bào)告。最后 ,機(jī)組人員由于缺氧失去駕機(jī)能力 ,導(dǎo)致飛機(jī)由飛行管理計(jì)算機(jī)和自動(dòng)駕駛儀駕駛。前來(lái)護(hù)航的戰(zhàn)斗機(jī)看到此飛機(jī)時(shí) ,機(jī)組人員已不能響應(yīng)空中交通管制的呼叫。戰(zhàn)斗機(jī)沒(méi)能與這架波音737飛機(jī)取得聯(lián)系。最終該機(jī)耗盡燃料 ,再加上機(jī)上所有人員都失去能力 ,飛機(jī)繼續(xù)下降 ,并墜毀在距希臘1.3英里（2.0917千米）處。就是這么一個(gè)小小的細(xì)節(jié)問(wèn)題 ,最終奪取了121人的生命。

“天災(zāi)不可逆

,人禍本可防”。歷史已經(jīng)證明 ,許多事故不是天災(zāi) ,而是人禍 ,80%以上事故是由作業(yè)人員違章違紀(jì)造成的。如果我們能在獎(jiǎng)勤罰懶制度上做文章 ,建立有效的控制輕微事故預(yù)防機(jī)制 ,真正做到防微杜漸 ,抓小防大 ,定小防大 ,許多事故是可以預(yù)防的 ,一些低級(jí)錯(cuò)誤是可以避免的 ,各類(lèi)重大事故險(xiǎn)情也是可以化險(xiǎn)為夷的。抓好日常安全管理 ,就是要抓好細(xì)節(jié)管理 ,就是要抓好小事管理。何為細(xì)節(jié)？就是為把小事做好而細(xì)心考慮的各個(gè)環(huán)節(jié)。何為小事？就是日常工作中簡(jiǎn)單得不屑一顧的事情。在工作中如果我們關(guān)注了細(xì)節(jié) ,積極努力的執(zhí)行和落實(shí)安全規(guī)章制度 ,就可以把安全隱患消除 ,為安全生產(chǎn)奠定一定的基礎(chǔ)。

細(xì)節(jié)決定安全

,狠反“低、老、壞”

“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣”常常出現(xiàn)在大家的眼皮底下

,卻不易引起人們的注意 ,并被不少人不自覺(jué)地容忍 ,明知違章卻因多次違章并未發(fā)生事故而放行 ,甚至釀成了事故還意識(shí)不到事故的根源。反對(duì)和抵制“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣” ,必須要具備一雙慧眼 ,才能及時(shí)分辨出那些不為人們警覺(jué)的“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣” ,才能以敏感的嗅覺(jué)及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種細(xì)微的違章行為。英國(guó)國(guó)王理查三世在1685 年波斯戰(zhàn)役中被擊敗 ,不是因?yàn)橹笓]失誤或軍力不濟(jì) ,而是輸在一枚小小的馬掌釘上。當(dāng)時(shí) ,理查的馬夫在為國(guó)王的戰(zhàn)馬釘馬掌之時(shí) ,少釘了一枚釘子 ,好心的鐵匠提醒他 ,這可能會(huì)影響戰(zhàn)馬的馳騁 ,但馬夫卻對(duì)此細(xì)節(jié)不屑一顧。結(jié)果 ,在戰(zhàn)斗中 ,由于戰(zhàn)馬馬掌脫落 ,導(dǎo)致戰(zhàn)馬跌翻在地 ,國(guó)王也被掀翻在地 ,他的士兵見(jiàn)此景紛紛撤退 ,理查被俘 ,國(guó)家也從此易主。后人在總結(jié)理查國(guó)王失敗的教訓(xùn)時(shí) ,用了一段生動(dòng)而又精辟的話：“少了一個(gè)鐵釘 ,丟了一只馬掌；少了一只馬掌 ,倒了一匹戰(zhàn)馬；少了一匹戰(zhàn)馬 ,敗了一場(chǎng)戰(zhàn)役；敗了一場(chǎng)戰(zhàn)役 ,失了一個(gè)國(guó)家?！?/p>

其實(shí)我們機(jī)務(wù)工作許多時(shí)候都是重復(fù)著近乎枯燥的巡檢工作

,然而一個(gè)螺絲的松固、一個(gè)參數(shù)的調(diào)整、一個(gè)設(shè)備的校裝、一個(gè)數(shù)據(jù)的采集 ,處處都能折射出細(xì)節(jié)產(chǎn)生的效應(yīng)。在工作中 ,我們從一些不經(jīng)意的細(xì)節(jié)中杜絕安全隱患就可能防止各類(lèi)事故的發(fā)生 ,也許你在飛機(jī)設(shè)備旁多站一站、聽(tīng)一聽(tīng)、看一看 ,就有可能避免一次大的飛行事故。記得2007 年1 月4 日 ,機(jī)務(wù)一車(chē)間工段長(zhǎng)在對(duì)飛機(jī)做航前檢查時(shí) ,發(fā)現(xiàn)后緣襟翼上掛有一絲油滴 ,通過(guò)檢查判斷油滴竟是液壓油。于是他及時(shí)將情況報(bào)告給當(dāng)班主任 ,在將襟翼放到40 個(gè)單位后發(fā)現(xiàn)5 號(hào)地面擾流板作動(dòng)筒接頭上也掛有油滴 ,更換封圈后打壓測(cè)試 ,作動(dòng)筒本身嚴(yán)重漏油 ,無(wú)法正常工作。在拆裝作動(dòng)筒時(shí) ,發(fā)現(xiàn)該作動(dòng)筒的一端因疲勞已經(jīng)完全斷裂 ,這一隱患直接威脅到輔助操縱系統(tǒng)的工作正常與否 ,從而威脅到飛機(jī)的飛行安全。從一滴油消除了一個(gè)隱患 ,避免了一次事故征候的發(fā)生 ,保證了飛機(jī)的飛行安全?？梢?jiàn)注重安全 ,工作細(xì)心是何等的重要！相信大家一定能從上述事件和例子更加理解“細(xì)節(jié)決定安全”的道理。弘揚(yáng)細(xì)節(jié)精神 ,就是要在安全管理實(shí)踐中強(qiáng)化“用心工作、完美執(zhí)行”的理念 ,通過(guò)從大處著眼 ,小處著手 ,精細(xì)管理 ,標(biāo)準(zhǔn)管理 ,程序管理 ,結(jié)合部管理 ,兢兢業(yè)業(yè)地做好、做細(xì)每一項(xiàng)安全工作 ,使管理不存在死角 ,不留任何漏洞 ,把那些看似簡(jiǎn)單的、容易做的日常工作真正做到位。

細(xì)節(jié)決定安全

,抓好思想技能培訓(xùn)

注重安全、重視細(xì)節(jié)

,就是要持續(xù)不斷地對(duì)員工進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn) ,使其熟練掌握所在崗位的生產(chǎn)操作、設(shè)備維護(hù)技術(shù) ,從根本上杜絕因野蠻操作、誤操作、習(xí)慣性違章操作以及處理方法不當(dāng)而導(dǎo)致事故的發(fā)生。要十分注重對(duì)員工安全技能的檢查考核 ,確保員工在操作中能夠正確用好安全技能 ,使員工自覺(jué)履行安全職責(zé) ,自覺(jué)遠(yuǎn)離和抵制各種細(xì)微的違章行為。

首先

,我們應(yīng)該在思想上深刻明白細(xì)節(jié)決定安全 ,努力將安全教育上超限意識(shí)變成超前意識(shí)。思想是行動(dòng)的指南 ,堅(jiān)持不懈地對(duì)職工進(jìn)行安全教育 ,灌輸“安全為天”的理念 ,是每一個(gè)企業(yè)確保安全生產(chǎn)的必要手段 ,只有這樣在“婆婆嘴”的“嘮叨”下 ,職工才有可能克服自身的惰性和僥幸心理 ,繃緊安全生產(chǎn)弦。但是 ,這種教育往往是總攬全局的宏觀教育。對(duì)于機(jī)務(wù)維修來(lái)說(shuō) ,在不同的環(huán)節(jié)和時(shí)段 ,在不同的地點(diǎn)和環(huán)境 ,安全教育更應(yīng)該有針對(duì)性和指向性的“微觀”教育。充分預(yù)見(jiàn)安全管理可能出現(xiàn)的細(xì)節(jié)漏洞 ,消除員工思想上的滯后和松懈 ,提前全方位地進(jìn)行特殊時(shí)期的安全意識(shí)教育 ,給員工打好思想上的“預(yù)防針” ,員工就能在輿論和制度的雙重約束下 ,安全意識(shí)始終跟上節(jié)拍 ,在工作中自覺(jué)履行工作職責(zé)。

單位領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員對(duì)職工的安全生產(chǎn)宣教常常被一些職工稱(chēng)為“敲木魚(yú)”。事故的發(fā)生

,起因和場(chǎng)合往往是不盡相同的 ,而思想上的安全隱患卻是造成大多數(shù)維修差錯(cuò)的主要成因。因此 ,不失時(shí)機(jī)的“敲好木魚(yú)” ,使職工在思想上時(shí)刻引起注意 ,是很有必要的 ,以起到提醒警示、督促職工重視安全生產(chǎn)的作用?！扒媚爵~(yú)”時(shí) ,當(dāng)然要講究一些“敲法” ,不要單一化 ,也不能亂敲。單位的領(lǐng)導(dǎo)也決不能在布置生產(chǎn)洋洋灑灑 ,頭頭是道 ,而對(duì)于布置安全生產(chǎn)則一語(yǔ)蔽之：“大家注意安全生產(chǎn)！”如果領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員每天都機(jī)械地只說(shuō)幾名注意安全 ,久而久之 ,大家聽(tīng)?wèi)T了 ,自然也就起不到“敲木魚(yú)”應(yīng)有的作用了。其次 ,我們要積極主動(dòng)的去培養(yǎng)一個(gè)合格的機(jī)務(wù)人員 ,培養(yǎng)需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程 ,需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練 ,需要具備豐富的專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)歷；但同樣我們不能忽略技術(shù)中細(xì)節(jié)的培養(yǎng)。一個(gè)高水平的機(jī)務(wù)人才 ,是航空公司不可多得的寶貴財(cái)富。一個(gè)注重安全細(xì)節(jié)、合格的機(jī)務(wù)人員更是航空實(shí)現(xiàn)安全不可動(dòng)搖的基石。

細(xì)節(jié)決定安全

,預(yù)見(jiàn)消除安全隱患

細(xì)節(jié)決定安全

,要求對(duì)預(yù)見(jiàn)到的各方面的不安全因素做好預(yù)備 ,努力做好飛機(jī)維修過(guò)程中的可靠性控制 ,在國(guó)外早已經(jīng)被應(yīng)用于飛機(jī)維修的每一個(gè)環(huán)節(jié)中。國(guó)內(nèi)現(xiàn)在營(yíng)運(yùn)的民用航空器絕大多數(shù)是從歐美國(guó)家引進(jìn)的 ,在引進(jìn)飛機(jī)的同時(shí) ,我們只是被動(dòng)地接受了可靠性維修理論。而在從經(jīng)驗(yàn)型維修到可靠性維修轉(zhuǎn)型中 ,許多維修單位忽視了對(duì)維修管理運(yùn)行過(guò)程的有效控制 ,忽視了對(duì)故障的預(yù)防性研究和如何解決精益求精的問(wèn)題；對(duì)維修差錯(cuò)發(fā)生的規(guī)律缺乏認(rèn)識(shí) ,就事論事多 ,舉一反三少 ,特別是對(duì)于糾正措施的長(zhǎng)期落實(shí)和有效管理缺乏規(guī)范性。

航空維修差錯(cuò)是誘發(fā)或直接導(dǎo)致飛行事故最重要的原因之一

,對(duì)維修差錯(cuò)進(jìn)行分類(lèi)和分析有助于航空安全。航空維修差錯(cuò)帶來(lái)的危害是巨大的,因此非常有必要認(rèn)真分析研究航空維修差錯(cuò)的特征、影響因素及其模式；人為差錯(cuò) ,作為航空維修差錯(cuò)模式的核心部分 ,分析其類(lèi)型和產(chǎn)生原因 ,提出控制和預(yù)防措施 ,具有重大的實(shí)際意義。提高安全管理工作的預(yù)見(jiàn)性 ,必須在前瞻思考上多下功夫 ,在周密制定計(jì)劃、時(shí)刻預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的問(wèn)題上多花精力 ,在發(fā)現(xiàn)未遂先兆和事故隱患的過(guò)程控制上多做預(yù)案 ,是取得安全生產(chǎn)主動(dòng)權(quán)的關(guān)鍵一環(huán)。

因此

,我們要始終堅(jiān)持“安全第一 ,預(yù)防為主”的方針 ,強(qiáng)調(diào)安全工作的基礎(chǔ)地位和重要性；從細(xì)節(jié)入手 ,堅(jiān)持在維修施工前做好安全策劃 ,編制安全作業(yè)措施和危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)測(cè)預(yù)控措施；嚴(yán)格實(shí)行互檢制度 ,將安全管理的關(guān)口前移 ,超前分析和控制施工過(guò)程中的危險(xiǎn)因素。樹(shù)立全員、全方位、全過(guò)程的維修施工安全意識(shí) ,變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理。要認(rèn)識(shí)到安全管理是企業(yè)管理水平的重要標(biāo)志 ,是企業(yè)信譽(yù)及業(yè)績(jī)的重要組成部分；安全工作是企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展及獲取效益的重要環(huán)節(jié)。

俗話說(shuō)：“針鼻大的窟窿透過(guò)斗大的風(fēng)”、“千里之堤潰于蟻穴”。因此

,從細(xì)節(jié)做起掌控安全需要防微杜漸。把握“細(xì)節(jié)” ,從細(xì)節(jié)做起 ,做到一時(shí)不難 ,難就難在持之以恒 ,貴在堅(jiān)持始終 ,即貫穿于生產(chǎn)生活的全過(guò)程 ,而“細(xì)節(jié)”是呈動(dòng)態(tài)、變化狀的 ,所以時(shí)時(shí)刻刻把握停住了每一個(gè)“細(xì)節(jié)” ,才能鎖定安全。如果我們能時(shí)刻反思安全工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)是否做到制度健全 ,每一個(gè)執(zhí)行者都能反思是否對(duì)制度規(guī)定執(zhí)行到位 ,那我們就可以真正構(gòu)造本質(zhì)安全 ,從而遠(yuǎn)離事故。

[責(zé)任編輯：jolinna]

關(guān)于《飛機(jī)故障檢修》的介紹到此就結(jié)束了。